Zum Hauptinhalt springen

Besuche mit benutzerdefinierten Notizen starten und durchführen

In diesem Leitfaden wird erläutert, wie Sie das System für benutzerdefinierte Notizen verwenden können, um Patientenbesuche (mit entsprechender Einwilligung) zu dokumentieren oder als Freitext-Diktatwerkzeug für die Erstellung von Dokumentationen.

Übersicht​

Das System für benutzerdefinierte Notizen dient zwei Hauptzwecken:

  1. Dokumentation von Patientenbesuchen: Dokumentieren Sie Patientenkontakte (mit Einwilligung des Patienten), um strukturierte Notizen zu erstellen.
  2. Freiform-Diktat: Erstellen Sie Notizen aus Aufzeichnungen für beliebige Dokumentationszwecke Beide Modi verwenden KI-gestützte Transkription und die Erstellung von Notizen auf Basis von Vorlagen, um Ihren Dokumentationsworkflow zu optimieren.

Vor Beginn eines Besuchs​

Für Patientenbesuche​

  • Einholung der Einwilligung: Stellen Sie sicher, dass Sie die erforderliche Einwilligung des Patienten für Audioaufzeichnungen haben
  • Auswahl einer Vorlage: Wählen Sie eine geeignete benutzerdefinierte Notizvorlage für die Art des Besuchs aus. Keine Sorge, Sie können die Vorlagen später ändern, wenn Sie entscheiden, dass eine andere Vorlage für den Besuch besser geeignet ist

Einen neuen Besuch starten​

Schritt 1: Auf die Besuchsoberfläche zugreifen​

  1. Navigieren Sie zum Haupt-Dashboard der Anwendung
  2. Klicken Sie oben in der Dokumentenliste auf die Schaltfläche „Neuer Besuch“
  3. Wählen Sie „Benutzerdefinierte Notizen“ als Besuchstyp

Schritt 2: Patienteninformationen​

Geben Sie den Namen oder die Kennung des Patienten ein.

Schritt 3: Kategorie​

  • Notizen: Anpassbare Notizvorlagen mit vorgefertigten Elementblöcken
  • Verfahren: Angepasste Vorlagen für Verfahren
  • Berichte: Angepasste Vorlagen für Berichte, z. B. für radiologische Befunde oder andere Befunde
  • Briefe: Angepasste Vorlagen für Briefe an Patienten, Kollegen oder andere Personen, je nach Bedarf

Schritt 4: Vorlage auswählen​

  • Verfügbare Vorlagen durchsuchen: Zeigen Sie Ihre Vorlagen an. Wenn Sie nicht finden, wonach Sie suchen, können Sie jederzeit eine neue Vorlage auf der Seite „Vorlagen“ hinzufügen.

Schritt 5 Pronomen (optional)​

  • Wählen Sie das passende Pronomen für den Patienten aus, damit die KI korrekt dokumentiert.

Video-Besuch (für Telemedizin)​

  • Aktivieren Sie dieses Kontrollkästchen, wenn Sie einen Videobesuch aufzeichnen. Zu Beginn des Besuchs wird ein zusätzliches Dialogfeld angezeigt, in dem Sie ein Fenster auswählen können, in dem die Anwendung die Aufzeichnung aufnehmen soll. Wählen Sie das Fenster aus, in dem Ihr Videobesuch stattfindet.

Durchführung des Besuchs​

Aufzeichnungsphase​

  1. Aufzeichnung starten: Klicken Sie auf die Aufnahmetaste, um die Audioaufnahme zu starten
  2. Führen Sie Ihren Besuch durch: Sprechen Sie ganz natürlich und folgen Sie Ihrem üblichen Arbeitsablauf
  3. Aufnahme überwachen: Achten Sie auf die Audio-Pegelanzeige, um eine klare Aufnahme sicherzustellen
  4. Bei Bedarf pausieren: Verwenden Sie die Pause-Schaltfläche für Pausen oder Unterbrechungen
  5. Aufnahme beenden: Klicken Sie auf „Stopp“, wenn der Besuch beendet ist

Während des Besuchs​

  • Sprechen Sie deutlich: Sprechen Sie deutlich und verwenden Sie eine einheitliche Terminologie
  • Struktur einhalten: Beziehen Sie sich beim Sprechen auf die Elemente Ihrer Vorlage
  • Wichtige Informationen einbeziehen: Erfassen Sie alle relevanten klinischen Details. Oft ist es hilfreich, während des Besuchs die Namen von Medikamenten und deren Dosierung klar anzugeben, sofern dies angemessen ist. Auch Patienten wissen dies zu schätzen!
  • Natürlicher Sprachfluss: Achten Sie nicht auf perfekte Grammatik – sprechen Sie ganz natürlich

Nachbearbeitung​

Bearbeitung​

  1. Transkription: Das System transkribiert Ihre Audioaufzeichnung automatisch, wenn Sie auf „Besuch beenden” klicken.
  2. Notizgenerierung: Es wird eine formatierte Notiz mit allen relevanten Details erstellt.

Überprüfung und Bearbeitung​

  1. Erste Überprüfung: Überprüfen Sie die generierte Notiz auf ihre Richtigkeit.
  2. Inhalt bearbeiten: Um Änderungen vorzunehmen, klicken Sie entweder auf die Schaltfläche „Notiz bearbeiten” oder doppelklicken Sie auf das Dokument.
  3. Fehlende Informationen hinzufügen: Ergänzen Sie alle Details, die nicht in der Audioaufnahme erfasst wurden.
  4. Notiz fertigstellen: Vergewissern Sie sich, dass alle erforderlichen Elemente vollständig sind, und klicken Sie dann auf „Speichern und kopieren”. Ihre Notiz wird in die Zwischenablage gespeichert und kann in Ihre EHR eingefügt werden.

Kopieroptionen​

  • Mit AIRAdoc können Sie genau auswählen, wie Dokumente kopiert werden sollen, da verschiedene EHR-Systeme unterschiedliche Anforderungen haben.
  • Klicken Sie auf die Schaltfläche „Kopieren“ (wird angezeigt, wenn sich die Notiz nicht im Bearbeitungsmodus befindet) und dann auf den Pfeil rechts neben der Schaltfläche
  • Normal: Der kopierte Text wird im einfachen Stil ohne Formatierung angezeigt
  • HTML: Komplexe Formatierung, ideal zum Kopieren in ein Textverarbeitungsprogramm
  • Benutzerdefiniert: Nur Text mit einfacher HTML-Formatierung, gut geeignet für browserbasierte EHR-Systeme